O que são sinais vitais

Manter a saúde é uma necessidade ancestral, universal e também um sonho da humanidade. Ao longo do tempo o ser humano aprendeu a acessar e a compreender sinais que apontam quando funções vitais estão alteradas, os chamados sinais vitais.

Com ajuda deles, tomamos decisões que nos impedem de adoecer ou nos livram da doença, ampliando nossa capacidade de viver mais e melhor.

Como os sinais vitais
estão presentes em nossas vidas

Ao medirmos a temperatura corporal e identificarmos uma febre, sabemos o que ela significa e o que fazer, tomando decisões que nos afastam da doença. O mesmo acontece com a frequência respiratória e cardíaca, pressão arterial e as dores de origem conhecida. Antes desse conhecimento, morríamos por ocorrências clínicas que hoje são consideradas banais. Estabelecer um novo sinal vital significa disponibilizar uma informação adicional e complementar para o reestabelecimento e a manutenção da saúde, fazendo o bem para todos, para sempre.

Braincare:
acesso a um novo sinal vital

O acesso aos sinais que apontam alterações nas funções vitais do cérebro – pressão intracraniana (PIC) e complacência cerebral – só era possível a partir da introdução cirúrgica de um cateter e perfuração do crânio, o que restringia sua aplicação.

Braincare permite, pela primeira vez na história, acessar essas informações em qualquer lugar, sem necessidade de cirurgias e antes que sintomas se manifestem, abrindo novas perspectivas para a definição de diagnóstico em doenças como:

Aneurisma
Cefaleia
Doenças hepáticas
Hipertensão arterial

Aneurisma cerebral
Concussão
Hemodiálise
Meningite

AVC
Diagnósticos em demência
Hidrocefalia
Pré-eclâmpsia

O que é a pic?

A pressão intracraniana (PIC) é o reflexo da relação entre a alteração do volume do crânio e a habilidade do sistema intracraniano eixo em acomodar tal volume adquirido.

Os princípios da pressão intracraniana (PIC) foram descritos por Monro e Kellie nos anos de 1820. Eles notaram que, em adultos, o cérebro está enclausurado em um arcabouço ósseo e que o volume ali presente deve permanecer constante para que a PIC também permaneça constante.

O volume total dentro do crânio é calculado pela soma dos comparmentos de fluido cefalorraquidiano, sangue e tecido cerebral. O fluxo sanguíneo cerebral é mantido constantemente por mecanismos de autorregulação, portanto, quando é adicionado um volume ao sistema ou existe a presença de um componente patológico, os mecanismos compensatórios (por exemplo, o deslocamento de líquor para o espaço subaracnóideo da coluna e redução do volume intravascular cerebral) operam para manter a PIC constante. Os valores atuais de normalidade estão entre 3 e 22 mmHg.

O que é complacência cerebral?

A complacência cerebral é a capacidade natural do cérebro de estabilizar a pressão intracraniana evitando seu aumento.

Entenda mais sobre o assunto

Em cada ciclo cardíaco ocorre o fluxo de sangue para o encéfalo originando a onda da PIC, que é uma onda de pressão arterial modificada. Essa onda tem três componentes distintos relacionados com os parâmetros fisiológicos. O primeiro pico (P1) é a onda de percussão e reflete a pressão arterial transmitida a partir do plexo coróide para o ventrículo cerebral. O segundo pico (P2) é relacionado à complacência do tecido cerebral. É variável e apresenta aumento da sua amplitude à medida que a complacência cerebral diminui; quando ultrapassa o nível da onda P1, sugere queda importante da complacência cerebral. E por último, a onda P3 se associa ao fechamento da válvula aórtica.1

1. PEREZ-BARBACENA, J.; LLOMPART-POU, J. A.; O’PHELAN, K. H. Intracranial pressure monitoring and management of intracranial hypertension. Critical care clinics, v. 30, n. 4, p. 735-750, 1 out. 2014.

Em condições normais da PIC, a amplitude desses picos é tal que P1> P2> P3 e produz um padrão de onda característico. No entanto, quando a complacência cerebral está comprometida ou a PIC elevada, a morfologia deste pulso se desvia desse padrão aumentando a relação da amplitude P2/P1.7

Assim, a forma de onda da morfologia da PIC, independente dos valores de pressão absoluta, é indicativa de hipertensão intracraniana e de alteração na complacência cerebral, auxiliando no diagnóstico, tratamento e salvamento de vidas.8

Morfologia da forma de onda da pressão de pulso do LCR

A: classe I – Normal; B: classe II – Potencialmente patológico; C: classe III – Provavelmente patológico; D e E: classe IV – Patológica. P1 – Pico sistólico, P2 – Pico corrente, N – Entalhe dicrótico, P3 – Pico dicrótico.

*Fonte: NUCCI, C. G. et al. (2016) Intracranial pressure wave morphological classification: automated analysis and clinical validation. Acta neurochirurgica, v. 158, n. 3, p. 581-8; discussion 588, 8.

7. DIAS, C. et al. Plateau Waves of Intracranial Pressure and Multimodal Brain Monitoring. Acta neurochirurgica. Supplement, v. 122, p. 143-146, 2014.
8. NUCCI, C. G. et al. Intracranial pressure wave morphological classification: automated analysis and clinical validation. Acta neurochirurgica, v. 158, n. 3, p. 581-8; discussion 588, 8 mar. 2016.

Diversos métodos de monitorização da PIC já foram descritos, porém dois são utilizados frequentemente na prática clínica: cateteres intraventriculares e intraparenquimatosos.1-9 Existe potencial risco de dificuldade/impossibilidade de posicionamento do cateter em caso de compressão ou obstrução ventricular, o que levou ao desenvolvimento de locais alternativos para a monitorização intracraniana. Além disso, o uso de cateter intraventricular pode levar à infecção em 5% a 10% dos casos.11

1. PEREZ-BARBACENA, J.; LLOMPART-POU, J. A.; O’PHELAN, K. H. Intracranial pressure monitoring and management of intracranial hypertension. Critical care clinics, v. 30, n. 4, p. 735-750, 1 out. 2014.
2. COOPER, D. J. et al. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. The New England journal of medicine, v. 364, n. 16, p. 1493-1502, 21 abr. 2011.
3. CARNEY, Nancy et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery v. 80, n. 1, p. 6-15, 1 jan. 2017. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27654000>. doi: 10.1227/NEU.0000000000001432. Acesso em: 11 dez. 2018.
4. MARMAROU, A. et al. Contribution of CSF and vascular factors to elevation of ICP in severely head-injured patients. Journal of neurosurgery v. 66, n. 6, p. 883-890 , 1 jun. 1987. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3572518>. Acesso em: 11 dez. 2018.
5. FAN, Jun-Yu et al. Intracranial pressure waveform morphology and intracranial adaptive capacity. American journal of critical care: an official publication, American Association of Critical-Care Nurses v. 17, n. 6, p. 545-554, 1 nov. 2008. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18978239>. Acesso em: 11 dez. 2018.
6. KASPROWICZ, Magdalena et al. Association between ICP pulse waveform morphology and ICP B waves. Acta neurochirurgica. Supplement v. 114, p. 29-34, 2010. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22327660>. Acesso em: 11 dez. 2018.
7. DIAS, C. et al. Plateau Waves of Intracranial Pressure and Multimodal Brain Monitoring. Acta neurochirurgica. Supplement, v. 122, p. 143-146, 2014.
8. NUCCI, C. G. et al. Intracranial pressure wave morphological classification: automated analysis and clinical validation. Acta neurochirurgica, v. 158, n. 3, p. 581-8; discussion 588, 8 mar. 2016.
9. MARSHALL, Scott A et al. Management of intracerebral pressure in the neurosciences critical care unit. Neurosurgery clinics of North America v. 24, n. 3, p. 361-373, 24 jul. 2013. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23809031>. Acesso em: 11 dez. 2018.
11. LOZIER, Alan P et al. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery v. 51, n. 1, p. 170-81; discussion 181, 1 jul. 2002. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12182415>. Acesso em: 11 dez. 2018.

Dada sua relevância, diversas iniciativas para avaliação não invasiva da PIC vêm sendo desenvolvidas no mundo durante os últimos 50 anos, com graus variados de acurácia diagnóstica quando comparados aos métodos invasivos: ultrassonografia transcraniana com Doppler (DTC)14, vibrações do crânio15, ressonância do tecido cerebral16, tempo transcraniano de vôo17, oftalmodinometria venosa18, avaliação do diâmetro da bainha do nervo óptico (ONSD)19, deslocamento da membrana timpânica20-21, emissões otoacústicas22, ressonância magnética (RM) para estimar a complacência intracraniana23, compressão do globo ocular guiado por ultrassom24 e registro de potenciais evocados visuais25. Essas diferentes iniciativas tentam vencer os desafios de fornecer a forma de onda do pulso da PIC, o valor absoluto em mmHg, a capacidade de monitoramento contínuo e a tendência da PIC ao longo do tempo.

14. HANLO, P. W. et al. Monitoring intracranial dynamics by transcranial Doppler–a new Doppler index: trans systolic time. Ultrasound in medicine & biology, v. 21, n. 5, p. 613-621, 1993.
15. UENO, T. et al. Noninvasive measurement of pulsatile intracranial pressure using ultrasound. Acta neurochirurgica. Supplement, v. 71, p. 66-69, 1996.
16. MICHAELI, D.; RAPPAPORT, Z. H. Tissue resonance analysis; a novel method for noninvasive monitoring of intracranial pressure. Technical note. Journal of neurosurgery, v. 96, n. 6, p. 1132-1137, 1 jun. 2002.
17. RAGAUSKAS, A. et al. Implementation of non-invasive brain physiological monitoring concepts. Medical engineering & physics, v. 25, n. 8, p. 667-678, 1 out. 2003.
18. QUERFURTH, H. W. et al. Ophthalmodynamometry for ICP prediction and pilot test on Mt. Everest. BMC neurology, v. 10, p. 106, 1 nov. 2010.
19. GEERAERTS, T. et al. Ultrasonography of the optic nerve sheath may be useful for detecting raised intracranial pressure after severe brain injury. Intensive care medicine, v. 33, n. 10, p. 1704-1711, 1 out. 2007.
20. REID, A. et al. Mean intracranial pressure monitoring by a non-invasive audiological technique: a pilot study. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, v. 52, n. 5, p. 610-612, 1 maio 1989.
21. SHIMBLES, S. et al. Clinical comparison of tympanic membrane displacement with invasive intracranial pressure measurements. Physiological measurement, v. 26, n. 6, p. 1085-1092, 7 dez. 2005.
22. FRANK, A. M. et al. Non-invasive measurement of intracranial pressure changes by otoacoustic emissions (OAEs)–a report of preliminary data. Zentralblatt fur Neurochirurgie, v. 61, n. 4, p. 177-180, 1998.
23. ALPERIN, N. J. et al. MR-Intracranial pressure (ICP): a method to measure intracranial elastance and pressure noninvasively by means of MR imaging: baboon and human study. Radiology, v. 217, n. 3, p. 877-885, 1 dez. 2000.
24. BARTUSIS L, et al. Ophthalmic artery as a sensor for non-invasive intracranial pressure measurement electronic system. Elektron ir Elektrotechnika. 2012; 122(6):45–8.
25. ZHAO, Y. L.; ZHOU, J. Y.; ZHU, G. H. Clinical experience with the noninvasive ICP monitoring system. Acta neurochirurgica. Supplement, v. 95, p. 351-355, 2003.

O princípio de funcionamento do método da monitorização não invasiva da PIC e da complacência cerebral baseia-se fundamentalmente nas conclusões dos estudos realizados pelo Professor Sérgio Mascarenhas, detectando mudanças na PIC e na complacência cerebral através de pequenas variações no volume do crânio e os princípios comumente entendidos da morfologia da forma de onda da PIC.

O dispositivo (Sensor) consiste em medidores de tensão fixados em uma barra cantilever que é apoiado em uma faixa colocada sobre a cabeça do paciente. O sensor está posicionado perpendicularmente na transição temporoparietal, 2 polegadas (5-6cm) acima da entrada do canal auditivo externo no plano coronal, e uma leve pressão é aplicada para garantir que o sensor permaneça em contato com o couro cabeludo.

Quando o sangue é bombeado para o cérebro, o crânio experimenta pequenas deformações devido às variações de pressão, e essas deformações locais do crânio levam à expansão e compressão do sensor.

O dispositivo transmite continuamente o sinal do sensor de tensão e envia o sinal para um dispositivo de monitorização multiparâmetros que digitaliza, filtra e amplifica o sinal recebido e exibe a morfologia da forma de onda correspondente e sua tendência ao longo do tempo.

A equipe médica avalia a magnitude dos picos característicos P1, P2, P3 exibidos na forma de onda para avaliar o estado clínico do paciente.

A pressão de perfusão cerebral (PPC) é o gradiente de pressão que possibilita a circulação sanguínea nos constituintes intracranianos. A PPC é igual à Pressão Arterial Média (PAM) menos a Pressão Venosa (PV). Em humanos, a pressão nos seios venosos é de difícil mensuração, e como a PV ocorre de forma paralela à PIC, considera-se que a PPC é igual à diferença entre a PAM e a PIC.26

26. CARLOTTI JR., C.; COLLI, B.; DIAS, L. Hipertensão intracraniana. Medicina (Ribeirão Preto. Online), v. 31, n. 4, p. 552-562, 30 dez. 1998.

O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) é a quantidade de sangue fornecida ao encéfalo em um determinado momento, e está relacionado à atividade encefálica. O FSC e a PPC são diretamente proporcionais.26

26. CARLOTTI JR., C.; COLLI, B.; DIAS, L. Hipertensão intracraniana. Medicina (Ribeirão Preto. Online), v. 31, n. 4, p. 552-562, 30 dez. 1998.

  • P1 (onda de percussão, devido à pressão arterial sendo transmitida do plexo coróide para os ventrículos).
  • P2 (onda de maré, relacionada à complacência cerebral).
  • P3 (onda dicrótica, relacionada ao fechamento da válvula aórtica durante a diástole).

Os princípios da pressão intracraniana (PIC) foram descritos por Monro e Kellie nos anos 1820. Eles notaram que, em adultos, o cérebro está enclausurado em um arcabouço ósseo e que o volume ali presente deve permanecer constante para que a PIC também permaneça constante.1

Segundo a doutrina de Monro-Kellie, o crânio não pode ser expandido após o fechamento das fontanelas e essa doutrina foi seguida durante os últimos dois séculos.

1. PEREZ-BARBACENA, J.; LLOMPART-POU, J. A.; O’PHELAN, K. H. Intracranial pressure monitoring and management of intracranial hypertension. Critical care clinics, v. 30, n. 4, p. 735-750, 1 out. 2014.

Os sintomas da hipertensão intracraniana incluem:

  • Cefaleia;
  • Alterações na visão;
  • Náuseas;
  • Vômitos;
  • Tonturas;
  • Sonolência;
  • Liberação esfincteriana.
A hipertensão intracraniana (HIC) é um evento frequente e de grande importância clínica em pacientes com traumatismo cranioencefálico grave (TCE), acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) extenso, hemorragia subaracnóidea (HSA) e hemorragia intraparenquimatosa (HIP)28 A HIC pode ser o evento final de várias catástrofes intracranianas. Isto ocorre porque o aumento da PIC invariavelmente desencadeia uma queda de PPC, fluxo sanguíneo e, como consequência, temos isquemia focal e/ou global. 28. JORDAN, K. G. Neurophysiologic monitoring in the neuroscience intensive care unit. Neurologic clinics, v. 13, n. 3, p. 579-626, 1 ago. 1995.

A morfologia da onda da PIC é dependente da forma de onda da pressão arterial, como resultado da interação entre a pressão arterial e os componentes intracranianos, isto é, o tecido cerebral, o LCR e o sangue arterial e venoso.30

O encéfalo normal tem a capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral (FSC), assegurando um fluxo sanguíneo constante ao encéfalo através dos vasos cerebrais. Em condições normais, a circulação encefálica se adapta às variações pressóricas arteriais para manter o FSC constante. Desta forma, evita-se que um aumento da pressão arterial (PA) aumente o FSC e consequentemente a PIC, e também impede que uma queda da pressão arterial (PA) diminua a resistência vascular cerebral (RVS), visando à manutenção do FSC. Com isso é mantida a pressão de perfusão cerebral (PPC) adequada para o funcionamento eficaz das atividades cerebrais.31

30. TAKIZAWA, H.; GABRA-SANDERS, T.; MILLER, J. D. Changes in the cerebrospinal fluid pulse wave spectrum associated with raised intracranial pressure. Neurosurgery v. 20, n. 3, p. 355-361 , 1 mar. 1987. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3574610>. Acesso em: 13 dez. 2018.
31. GUASTELLI, L.R; RIBAS, M.R; ROSA, C.A.C.A. Pressão intracraniana. In: KNOBEL, E. Terapia Intensiva Enfermagem. São Paulo: Editora Atheneu, 2006. p. 321-331.

Sim.

A alteração dos valores médios da PIC geralmente é monitorada em unidades neurocirúrgicas, embora seja um evento “tardio” na cascata fisiopatológica32 e nem sempre está presente em condições patológicas, como na hidrocefalia de pressão normal.

Portanto, a forma de onda da morfologia da PIC, independente dos valores de pressão absoluta, é indicativa de hipertensão intracraniana e alteração na complacência cerebral.8

32. MORGALLA, M. H; STUMM, F.; HESSE, G. A computer-based method for continuous single pulse analysis of intracranial pressure waves. Journal of the neurological sciences v. 168, n. 2, p. 90-95 , 15 out. 1999. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10526189>. Acesso em: 13 dez. 2018.
8. NUCCI, C. G. et al. Intracranial pressure wave morphological classification: automated analysis and clinical validation. Acta neurochirurgica, v. 158, n. 3, p. 581-8; discussion 588, 8 mar. 2016.